Contraloría alertó sobre riesgos por más de $340 mil millones en reclamaciones por accidentes de tránsito sin cobertura de SOAT

La Contraloría General de la República, a través de la Dirección de Información, Análisis y Reacción Inmediata (DIARI), produjo cinco nuevas alertas, por un total de $70.329 millones, sobre el sistema de pagos para reclamaciones de accidentes de tránsito sin SOAT que maneja la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES. El total de alertas emitidas hasta ahora asciende a $340.000 millones aproximadamente.

Las alertas se relacionan con:

1. PAGOS POR NO SOAT A VEHÍCULOS IDENTIFICADOS EN MÁS DE UN EVENTO.
2. GIROS PAGADOS SOBRE PERSONAS FALLECIDAS ANTES DE LA FECHA DEL EVENTO.
3. REINCIDENCIA DE EVENTOS POR PARTE DE LA VÍCTIMA.
4. PROCEDIMIENTOS INCONGRUENTES CON EL SEXO DE LA VÍCTIMA.
5. POSIBLE SOBRECOSTO EN LOS PROCEDIMIENTOS PRACTICADOS.

El total de recursos alertados asciende a la suma de $70.329.906.321.

Pagos por accidentados más de una vez

Estos son los eventos con mayor reincidencia, involucra recursos por ($41.132.016.002) hace referencia a quienes tuvieron más de un evento (accidente) por semestre,12.025 personas involucradas, distribuidos en 26.354 eventos.

La ADRES ha pagado más de $3 millones ($3.420.542) por cada persona reincidente.

Si bien es cierto que la DIARI alerto anteriormente este tema, continúan presentándose estos casos :  un paciente en Cali  tuvo  10 accidentes entre abril y diciembre de 2019 (4 en este último mes). No obstante lo anterior continua reportando esta novedad en 2020 (8 veces) y 2021 (2). En los 20 accidentes nunca se pudo identificar el vehículo involucrado, por lo que nunca existió una póliza SOAT que cubriera el siniestro.

¡Otra vez las mismas placas!

Se pudo evidenciar que hay 4.420 placas que han estado involucradas en más de un evento en el período de análisis, donde la ADRES ha pagado $28.846 millones ($28.846.561.026) en atenciones a las víctimas. Se han atendido 39.464 reclamaciones.

Las placas de los vehículos en las reclamaciones de las IPS por atenciones de salud, pagadas por la ADRES, corresponde a accidentes de tránsito sin SOAT, ocurridos entre enero de 2018 y octubre de 2022.

Las placas referidas están localizadas en los Departamentos de  Valle del Cauca (1.176), Atlántico (722), Córdoba (633), Magdalena (577), Cesar (545), Sucre (221), Bolívar (211) y Antioquia (107). Las restantes 228 en los otros departamentos.

Se evidenció 1 placa con 12 eventos, 1 con 11, 1 con 10, 3 con 9, 7 con 8, 4 con 7, 16 con 6, 24 con 5, 87 con 4, 275 con 3 y 4.002 vinculadas en 2 eventos.

Pagos por personas fallecidas antes de la fecha del evento

Se alertó sobre eventos cuya fecha de ocurrencia fue posterior al fallecimiento del accidentado, circunstancia que no es consistente ya que una persona fallecida no es sujeto de un accidente de tránsito.

Se identificó 27 víctimas donde la ADRES realizó pagos por más de $198 millones ($198.226.443).

Procedimientos incongruentes con el sexo de la víctima

Alerta sobre intervenciones medicas en accidentes de tránsito incongruente con el sexo del reclamante. Se presentaron 26 reclamaciones, solo 1 de ellas fue pagada por la ADRES (por $236.300).

RESULTADOS DE ALERTAS ANTERIORES

• Eventos atendidos en IPS alejadas del lugar de ocurrencia. En la actualidad se continua con la investigación sobre la existencia de una  red que vincularía a las IPS que atendieron accidentados que fueron trasladados a lugares alejados de la ocurrencia del hecho. Se encontraron 5.613 casos por más de $8 mil millones).

• Múltiples cobros por el mismo servicio de transporte de la víctima. Se evidenció 19 empresas de transporte que cobraron dos o tres veces por el mismo servicio (472 eventos) por un valor de más de $116 millones ($116.231.250) .

Doble o triple cobro se presenta principalmente en dos empresas de ambulancias. En Cali que concentran más del 90% de estos cobros.

• Múltiples Traslados en un recorrido, traslado de 3 y 4 víctimas en un mismo recorrido, presuntamente desbordando su capacidad (129 eventos).
• Ambulancias omnipresentes, Traslado de diferentes víctimas a la misma hora, el mismo día, pero recogidos en lugares diferentes.
• Traslado en el mismo día y hora de diferentes víctimas con menos de 5 minutos de diferencia. Presuntamente involucradas 21 ambulancias pertenecientes a 5 empresas y 5 IPS.
• Concentración de reclamaciones a la ADRES por accidentes de tránsito En el histórico de alertas de la DIARI se ha visto también la existencia de un reducido grupo de prestadores de salud, que concentra las reclamaciones a la ADRES por accidentes de tránsito. 8 IPS (2 de Santa Marta, 2 de Cali, 2 de Barranquilla, 1 de Montería y una de Cartagena, reclamaron cerca de $239.000 millones entre 2018 y 2021.